طلب استغاثة

بيانات مقدم الطلب

اسم المريض *

يجب الا يقل الاسم عن 5 احرف

رقم موبايل مستقبل المتبرعين *

من فضلك ادخل رقم الموبايل

البريد الالكتروني

النوع / الجنس *

ذكر انثى

تفاصيل الطلب

فصيلة الدم *

-- فصيلة الدم -- A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ O-

من فضلك حدد فصيلة الدم

عدد المتبرعين المطلوبين *

من فضلك ادخل عدد المتبرعين

المستشفى مقر التبرع *

من فضلك ادخل المستشفى مقر التبرع

المنطقة التى يقطن بها طالب الاستغاثة *

-- المنطقة التى يقطن بها طالب الاستغاثة -- بلجاي عزبة بلجاي جميزة بلجاي كفر ابوشوارب عزبة التسعين عزبة الصحن

من فضلك اختر المنطقة

العنوان

ملاحظات

أؤكد أن هذا الطلب حقيقي وأن المريض بحاجة فعلية للتبرع بالدم، وأتحمل المسؤولية الكاملة عن صحة البيانات المُدخَلة. *

إلغاء ارسال طلب الاستغاثة